淮南市社会保险费征缴管理条例
安徽省人大常委会
淮南市社会保险费征缴管理条例
安徽省人民代表大会常务委员会关于批准《淮南市社会保险费征缴管理条例》的决议
（2004年8月20日安徽省第十届人民代表大会常务委员会第十一次会议通过）
安徽省第十届人民代表大会常务委员会第十一次会议审查了《淮南市社会保险费征缴管理条例》，决定予以批准，由淮南市人民代表大会常务委员会公布施行。
淮南市社会保险费征缴管理条例
（2004年6月16日淮南市第十三届人民代表大会常务委员会第十三次会议通过 2004年8月20日安徽省第十届人民代表大会常务委员会第十一次会议批准）
第一章 总 则
第一条 为了加强和规范社会保险费征缴管理工作，保障社会保险金的发放，维护劳动者的合法权益和社会稳定，根据《中华人民共和国劳动法》和国务院《社会保险费征缴暂行条例》等有关法律、法规，结合本市实际，制定本条例。
第二条 本市行政区域内基本养老保险费、基本医疗保险费、失业保险费和工伤保险费（以下统称社会保险费）的征缴管理，适用本条例。
生育保险费的征缴管理由市人民政府另行规定。
第三条 县级以上人民政府负责本行政区域社会保险费征缴领导工作，保证社会保险费征缴管理工作依法、有序进行。建立健全社会保险基金的筹集机制，多渠道筹集社会保险基金，确保社会保险金按时足额发放。
第四条 劳动保障行政部门负责社会保险费的征缴管理和监督检查工作，地方税务机关负责社会保险费的征收工作，财政部门负责社会保险基金的收支管理及监督工作。
劳动保障行政部门设立的社会保险经办机构（以下简称社会保险经办机构）具体承办社会保险事务。
第五条 各项社会保险费实行集中、统一征收。
征缴的社会保险费分别纳入相关的社会保险基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人不得挪用。
社会保险费不得减免。
第六条 社会保险费的费基、费率依照有关法律、法规和国务院、省人民政府的规定执行。
第二章 社会保险费征缴范围和登记申报
第七条 基本养老保险费的征缴范围：国有企业、城镇集体企业、股份制企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工，实行企业化管理的事业单位及其职工，民办非企业单位及其职工，国家机关、事业单位、社会团体及其与之建立劳动合同关系的人员，城镇个体工商户及其雇工。
基本医疗保险费征缴范围：国有企业、城镇集体企业、股份制企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工，国家机关及其工作人员、与之建立劳动合同关系的人员，事业单位及其职工、与之建立劳动合同关系的人员，民办非企业单位及其职工，社会团体及其专职人员、与之建立劳动合同关系的人员，城镇个体工商户及其雇工。
失业保险费的征缴范围：国有企业、城镇集体企业、股份制企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工，事业单位及其职工、与之建立劳动合同关系的人员，民办非企业单位及其职工，社会团体及其专职人员、与之建立劳动合同关系的人员。
工伤保险费的征缴范围：各类企业和有雇工的城镇个体工商户。
第八条 符合第七条征缴范围规定的单位和个人（以下简称缴费单位和缴费个人）应当依法参加社会保险，并按照规定的费基、费率，以法定货币形式按时足额缴纳社会保险费。
鼓励缴费单位在缴纳社会保险费的前提下，根据本单位实际情况为职工建立企业年金和补充医疗保险。
鼓励城镇自由职业者和其他社会从业人员参加基本养老保险和基本医疗保险。
第九条 缴费单位应当向社会保险经办机构办理社会保险登记。
缴费单位依照有关规定改制的，社会保险关系不变；缴费单位应当自工商行政管理机关办理变更登记之日起30日内，到社会保险经办机构办理社会保险变更登记手续。
社会保险经办机构应当将缴费单位社会保险登记、变更情况于次月10日前告知地方税务机关。
城镇自由职业者和其他社会从业人员参加基本养老保险、基本医疗保险的，由本人向社会保险经办机构申请办理社会保险登记。
第十条 缴费单位在办理社会保险登记时和每年年初，应当向社会保险经办机构提供缴费人员名单和本单位职工工资总额，并依照社会保险经办机构确定的时间，按月向社会保险经办机构申报缴纳社会保险费的数额。
缴费单位当月申报的缴费人数、基数与上月申报有变动的，应当向社会保险经办机构提供变动的明细情况。
第十一条 社会保险经办机构应当及时对缴费单位申报的报表和有关资料进行审查核定，并于每月26日前将缴费单位次月应缴社会保险费数额书面通知地方税务机关和财政部门。
第十二条 缴费单位不按规定申报应缴纳的社会保险费数额的，由社会保险经办机构暂按该单位上月缴费数额的110%确定应缴数额；没有上月缴费数额的，暂按国家有关规定确定应缴数额。缴费单位补办申报手续后，由社会保险经办机构按规定结算。
第三章 社会保险费征缴管理
第十三条 地方税务机关应当依法征收社会保险费，不得不征、漏征、少征、多征，除本条例第十六条规定的情形外不得缓征，确保社会保险费应收尽收。地方税务机关可以委托有关单位代征社会保险费。
第十四条 缴费单位应当在办理社会保险登记后10日内到地方税务机关办理社会保险缴费登记。在每月10日前，按照社会保险经办机构核定的应缴数额，向地方税务机关缴纳社会保险费。地方税务机关按照社会保险经办机构核定的应缴数额向缴费单位开具社会保险费征缴专用票据，交由缴费单位办理社会保险费解缴手续。
第十五条 缴费单位与缴费个人解除或者终止劳动合同后，缴费单位应当在10日内向社会保险经办机构申请办理社会保险关系相关手续，社会保险经办机构应当在10日内办结。
参加社会保险的异地就业的城镇居民和进城务工的农村居民，在终止或者解除劳动合同后，社会保险经办机构应当根据本人意愿，按照有关规定给予保留社会保险关系或者随同转移个人帐户、接续社会保险关系；对不能转移、接续社会保险关系的进城务工的农村居民，可以将个人帐户储存额、失业保险生活补助一次性支付给本人。
第十六条 缴费单位有下列情形之一，确实不能按月足额缴纳社会保险费的，经职工代表大会通过，可以向县级以上地方税务机关申请缓缴。由地方税务机关会同市劳动保障行政部门和财政部门批准后，可以缓缴除基本医疗保险费和工伤保险费之外的社会保险费：
（一）已向人民法院申请破产，尚未进入法定破产程序的；
（二）因不可抗力等因素造成经营困难，暂时失去缴费能力的；
（三）市人民政府规定的其他情形。
第十七条 缴费单位申请缓缴社会保险费时，应当提供资产担保或者其他有效的缴费担保，并提出缴费计划。缓缴期限一般为半年，最长不得超过一年。
缓缴社会保险费的缴费单位不得转移已担保的财产。担保的财产应当依法优先偿付欠缴的社会保险费。
第十八条 缓缴社会保险费的缴费单位因被兼并、收购或者重组等原因决定解散时，即视为批准缓缴期满；缴费单位应当在办理注销登记之前，缴清缓缴的社会保险费。
第十九条 缴费个人应当缴纳的社会保险费，有单位的由所在单位从其本人工资中代扣代缴，没有单位的由个人直接缴纳。
城镇自由职业者和其他社会从业人员参加基本养老保险的，可以采用一年申报一次缴费基数，按月或者定期缴费的方式缴纳社会保险费。
第二十条 缴费单位未按时足额缴纳、代扣代缴社会保险费或者在缓缴期满后不足额补缴社会保险费的，由地方税务机关责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金。
第二十一条 缴费单位因解散、破产、撤销等进行资产变现、土地处置和资产分配时，应当依法优先偿还所欠的社会保险费。
缴费单位在分立、合并、被兼并时，应当到地方税务机关结清应当缴纳的社会保险费，并依法办理社会保险变更手续。
第二十二条 社会保险经办机构应当依法履行职责，认真审核缴费单位的缴费基数，不得不核、漏核、少核、多核；做好个人帐户的记录和管理工作，并保证其完整、安全。在每年6月30日前向缴费个人发送上年度的基本养老保险、基本医疗保险个人账户通知单。
缴费单位和缴费个人有权按照规定查询缴费记录。缴费单位、缴费个人认为社会保险经办机构公告的缴费情况和发送的个人帐户通知单与实际缴费不符的，有权要求社会保险经办机构予以复核，社会保险经办机构应在15日内告知复核结果。
第四章 监督检查
第二十三条 劳动保障行政部门应当每年会同地方税务机关、财政部门开展社会保险稽核工作，共同核实缴费单位的职工人数、缴费基数，由社会保险经办机构建立新的社会保险缴费台帐，并以书面形式送达地方税务机关和财政部门。被稽核单位应当提供与缴纳社会保险费有关的用人情况、工资表、财务报表等资料，如实反映情况。
第二十四条 劳动保障行政部门依法对社会保险登记、申报、缴费单位向职工公布本单位及个人的缴费情况和其他征缴管理事项进行监督检查。地方税务机关依法对缴费单位缴纳社会保险费情况、缴费单位代扣代缴个人缴费情况、代征社会保险费情况和其他征收事项进行监督检查。
劳动保障行政部门、地方税务机关的工作人员在履行监督检查职责时，应当出示执行公务的证件；未出示证件的，被检查单位和人员有权拒绝检查。
第二十五条 地方税务机关发现缴费单位申报数额、社会保险经办机构核定数额与实际情况不符的，可按照缴费单位的计税工资总额据实征收社会保险费，并通知社会保险经办机构调整缴费基数。
地方税务机关在征收税费过程中发现应当参加社会保险而未参加的单位，应当督促其依法参加社会保险并及时通知社会保险经办机构。
第二十六条 劳动保障行政部门、社会保险经办机构发现应当参加社会保险的单位未按时办理社会保险登记，或者缴费单位不缴、漏缴、少缴社会保险费的，应责令其限期改正。
第二十七条 缴费单位应当每年向本单位职工公布本单位全年社会保险费缴纳情况，并向职工代表大会报告，接受工会和职工的监督。社会保险经办机构和工会应当督促缴费单位向本单位职工公布全年社会保险费缴纳情况。
第二十八条 劳动保障行政部门和地方税务机关可以将缴费单位的违法行为以及侵害缴费个人合法权益的情况，告知缴费单位的工会或上级工会组织、缴费单位的上级管理单位和缴费个人，并可以向社会公布。
地方税务机关应当加强征收管理和稽查，定期向劳动保障行政部门及社会保险经办机构反馈社会保险费征收情况，并定期向社会公布。
第二十九条 财政部门应当加强社会保险基金管理，对各项社会保险基金收支情况以及财政专户基金管理情况进行监督检查。
审计机关应当依法对社会保险费征收和社会保险基金的收支、管理情况实施审计监督。在对有关单位进行审计时，应当将社会保险列为审计内容。发现未缴纳或者未足额缴纳社会保险费的，应当督促其足额缴纳，并将有关情况通知社会保险经办机构和地方税务机关。
工会组织应当依法督促用人单位参加社会保险并按时足额缴纳社会保险费。
第三十条 县级以上地方人民政府及其财政、劳动保障行政部门应当加强社会保险基金的监督管理，保证社会保险金按照国家和省人民政府规定按时足额支付给参保个人。
第三十一条 任何单位和个人对有关社会保险费征缴的违法行为，有权举报。劳动保障行政部门、地方税务机关应当对举报的情况及时进行调查，按照规定处理，并为举报人保密。
第三十二条 劳动保障行政部门、地方税务机关和财政部门应当统一征缴数据统计口径，建立并规范征缴数据相互通报制度，实现计算机联网和信息数据共享。通报内容包括计划征缴数、实际征缴数、清理欠费数、累计欠费数等。
第五章 法律责任
第三十三条 缴费单位违反本条例规定，未按规定办理社会保险登记、变更登记或者注销登记，或者未按规定申报应缴纳的社会保险费数额的，由劳动保障行政部门责令改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处以1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处以5000元以上10000元以下的罚款。
第三十四条 缴费单位违反本条例规定，伪造、变造、故意毁灭有关账册、材料，或者不设账册，致使社会保险费基数无法确定的，除依照有关法律、行政法规的规定追究法律责任外，依照本条例第十二条的规定征缴；迟延缴纳的，由地方税务机关依法加收滞纳金，并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以5000元以上20000元以下的罚款。
第三十五条 缴费单位拒不缴纳社会保险费，或者采取转移、隐匿帐户等手段妨碍追缴的，由地方税务机关作出强制征缴决定，当事人在法定期限内既不申请复议也不提出行政诉讼的，地方税务机关可以申请人民法院强制执行。人民法院可以依法通知其开户银行或者其他金融机构、企业内部结算中心从其存款或帐户中扣划相当于应缴社会保险费和滞纳金的数额，或者拍卖、变卖其价值相当于缴费额的商品、货物或者其他财产，以拍卖、变卖所得抵缴社会保险费和滞纳金。
第三十六条 劳动保障行政部门、地方税务机关、财政部门或社会保险经办机构的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十七条 挪用社会保险基金的，由财政部门追回被挪用的社会保险基金；有违法所得的，没收违法所得，并入社会保险基金，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第六章 附 则
第三十八条 地方税务机关征收社会保险费和社会保险经办机构经办社会保险业务，不得从社会保险基金中提取任何费用。所需经费列入预算，由财政拨付。
第三十九条 本条例具体应用中的问题由市人民政府负责解释。
第四十条 本条例自2004年10月1日起施行。1997年8月27日淮南市人民代表大会常务委员会通过的《淮南市职工失业保险条例》同时废止。
白沙黎族自治县人民政府关于印发县新型农村合作医疗管理暂行办法的通知
海南省白沙黎族自治县人民政府
白府[2006]18号
白沙黎族自治县人民政府关于印发县新型农村合作医疗管理暂行办法的通知
各乡镇人民政府，县府直属有关单位：
《白沙黎族自治县新型农村合作医疗管理暂行办法》已经县政府常务会议讨论通过，现印发给你们，请认真遵照执行。
二○○六年五月二十四日
白沙黎族自治县
新型农村合作医疗管理暂行办法
第一章 总 则
第一条 为了保障广大农村居民获得基本的医疗卫生服务，提高我县农民的健康水平，推进社会主义新农村建设，实现农村和谐社会发展目标，根据国务院办公厅《转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发[2003]3号）、国务院办公厅《转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》（国办发[2004]3号）和省委、省政府《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的意见》（琼发[2006]3号）精神，结合我县实际，制订本实施办法。
第二条 本办法所称的新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
第三条 新型农村合作医疗制度遵循“政府组织引导，尊重群众意愿；多方筹措资金，保证收支平衡；实行县级统筹，突出大病重病；报销及时兑现，社会公开监督”的原则组织实施。
第四条 凡户口在本县的常住农村居民，以户为单位，均可参加农村合作医疗。居住农村地区的城镇户口居民、城市建设征地农转非居民等无基本医疗保险的人员，也可以户（本户中享受基本医疗保险的人员除外）为单位参加农村合作医疗。农垦暂不列入本办法实施范围。
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第五条 参加合作医疗的农民（以下简称参合农民），享有按规定要求服务、医药费用补偿以及对合作医疗进行监督的权利，有按期缴纳合作医疗资金和遵守合作医疗各项规章制度的义务。
第六条 新型农村合作医疗制度执行年度为每年7月1日至次年的6月30日。参加合作医疗的农民应进行注册登记，以户为单位办理《海南省新型农村合作医疗医疗证》，并持证就医及报销。当年度参加，当年度受益。
第七条 农村五保户、特困户、烈属及特困残疾人等弱势群体的参合金从农村医疗救助基金中解决，由民政部门统一缴纳。
第二章 组织机构及职责
第八条 县政府成立由县领导、有关部门领导和参合农民代表组成的“白沙县新型农村合作医疗管理委员会”（以下简称“县合管委”），负责全县合作医疗的组织、协调、监督和管理工作。县合管委的职责是：组织制定和修改合作医疗实施办法；审定年度合作医疗实施方案；负责实施办法和年度方案的组织实施及检查督促；资金的筹集、管理；资金预算、决算的审定；组织考核奖惩等。
县合管委下设办公室，是全县合作医疗的经办机构，负责日常业务工作。全称为“白沙县新型农村合作医疗管理委员会办公室”（挂牌“白沙县合作医疗办公室”，简称“县合管办”）。县合管办，挂靠卫生局，配备4名专职管理人员，人员编制由县政府调剂解决。其主要职责是：
（一） 制定年度合作医疗工作方案，建立和完善各项管理规
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章制度；
（二）负责全县农村合作医疗基金的筹集、营运和管理，编制基金的预算和决算方案；
（三）负责审核、认定农村合作医疗定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）以及监督定点医疗机构的服务质量及费用水平；
（四）负责农民《合作医疗证》的核发和医药费用报销凭证的审核；
（五）对乡镇合作医疗经办机构实施监督管理；
（六）对合作医疗管理人员进行培训和考核；
（七）处理日常事务，协调各部门、各方面的关系，对农村合作医疗制度运行中的争议、纠纷进行调解与处理；
（八）定期向县合管委报告工作，执行县合管委交办的其他工作等。
（九）建立合作医疗信息管理系统，负责合作医疗信息的收集、整理、分析、使用与传递；
（十）对农村合作医疗参与者提供咨询服务等。
第九条 各乡镇成立“新型农村合作医疗管理委员会”，简称“乡（镇）合管委”。由各乡镇领导、卫生院院长、财政所所长、村（居）委会书记和参合农民代表组成。其职责是：负责本乡镇合作医疗的组织、协调、管理、监督和指导工作；承担上级合管委（办）委托的有关工作；负责宣传、发动、组织本乡镇辖区内农民参加合作医疗；按照政策规定组织发动农民自愿缴费、村集体经济组织投入扶持资金；协调处理本乡镇合作医疗的其它事
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宜等。乡镇合管委下设办公室，简称乡镇合管办，配备人员2—3人，人员从财政、农税和卫生系统财政供养人员内调剂。其职责是：协助乡镇政府、村（居）委会做好本乡（镇）所管辖区内的宣传、发动、组织辖区内农民参加合作医疗的工作；按照政策规定代收农民个人缴费和村集体经济组织的扶持资金；协助县合管办做好本辖区内农民医药费用报销凭证的初步审核；及时填报各种报表及有关信息的收集上报；受乡镇合管委委托，对本辖区村级管理人员进行培训考核；执行各项管理规章制度，处理日常工作；完成乡镇合管委及县合管办交办的其他工作等。
县乡两级定点医疗机构分别设“合管站”，其职责是为参合农民提供相应的医疗和费用补偿服务，规范医务人员行为，执行合作医疗有关制度和规定，协助县、乡镇合管办做好参合农民门诊医药费报销及住院医药费起付补偿工作。
第十条 各村（居）委会相应成立“新型农村合作医疗管理小组”（简称“村或居委会合管组”），人员以村（居）委会书记、主任、会计、乡村医生、参合农民代表组成。其职责是：引导、发动村民参加合作医疗，筹集、上缴合作医疗资金；收集并公布有关信息；监督参合农民的就医行为；完成上级合管机构交办的其他工作等。
第十一条 县合管办人员工资、工作经费列入县财政预算，不得从合作医疗基金中提取。各乡镇合管办、卫生院合管站、村（居）合管组工作经费由各自财政负责解决。工作经费按农村居民人均1元安排。
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第三章 合作医疗基金的筹集
第十二条 新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。其筹资水平为：
（一）参加合作医疗的农民个人每人每年缴纳10元；
（二）县财政按参加合作医疗人数每人每年补助5元；
（三）从省财政安排的专项资金中按参加合作医疗人数每人每年补助20元；
（四）从中央财政专项转移支付资金中按参加合作医疗的人数每人每年补助20元。
第十三条 鼓励、倡导社会团体、企业和个人捐赠资助新型农村合作医疗。
第十四条 各乡镇政府、村委会负责组织、宣传、发动和引导辖区内的农民参加农村合作医疗；同时，乡镇合管委委托本乡
（镇）财政所负责征收本辖区内农民个人缴纳的参保金，出具“海
南省政府非税收入一般缴款书----新型农村合作医疗基金收款收据”，并及时存入“白沙县新型农村合作医疗基金财政专户”。
第十五条 农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务，不能视为增加农民负担。
第十六条 参合农民于每年的5月1日－6月20日一次性缴清下一保障年度应由个人缴纳的费用，可提前缴纳或一次性缴纳多年参合金，但不能逾期补缴。
第十七条 积极推行“滚动式筹资模式”，即参合农民在定点医疗机构消费结报费用时，在征得其本人同意的情况下，乡镇合
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管委可委托定点医疗机构续征（代扣代缴）该户的下一年度的参合资金。
第十八条 对已参合农民在下一年度未继续参合者，其家庭账户结余资金不得退还，可继续使用，直至用完为止。
第十九条 参加合作医疗的农民因户口迁移离开本县或死亡的，其所在村（居）委员会应在30日内报告所在卫生院合管站，由卫生院合管站在7日之内到县合管办办理注销手续。
第四章 合作医疗基金的管理
第二十条 合作医疗基金由县合管委及其经办机构进行管理。县合管委在农业银行白沙支行设立白沙县农村合作医疗基金财政社保专户，实行专户储存，专户管理，专款专用，不得挤占和挪用。
第二十一条 基金的收缴划拨：
（一）参合农民个人缴费部分由乡镇财政所代收后及时转入县农村合作医疗基金财政社保专户；
（二）县财政补助资金由县财政局根据参加新型农村合作医疗的实际人数，按标准及时划拨到县农村合作医疗基金财政社保专户；
（三）中央和省财政补助专项资金，经省财政、卫生部门对县参合的实际人数和县财政补助资金到位情况进行核定后，划拨到县农村合作医疗基金财政社保专户；
（四）社会团体、企业及个人捐资资助部分由县合管办统一接收，并及时纳入县农村合作医疗基金财政社保专户。
第二十二条 合作医疗基金由县合管办按照“以收定支、收
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支平衡、略有节余”的原则负责营运并编制年度预算。年终，县合管办应及时编制合作医疗基金年度决算，报县合管委和财政部门审核。
第二十三条 合作医疗基金分为统筹基金（住院医疗基金和风险储备金）和家庭账户基金，统一在县内农业银行专户储存，实行财政社保专户管理制度，基金分配为：
（一）住院医疗基金按人均42元提取，用于参加合作医疗病人住院医疗费用按比例的补偿；
（二）家庭账户基金按人均10元提取，用于参合人员门诊医疗、定点药店购药和自愿要求健康体检费用的补偿；
（三）风险储备金按人均3元提取，主要用于参合人员的大病医疗救助和弥补新农合基金非正常超支的合作医疗基金临时困难及意外情况（如传染性疾病大流行）的应急等。
第二十四条 门诊医疗费、住院医疗费由县合管办每月向定点服务医疗机构核拨一次。每月的前十天为上个月发生的门诊医疗费、住院医疗费的结算时间。
第五章 合作医疗基金的补偿
第二十五条 合作医疗基金以保大病住院为主，同时兼顾受益面，适度补偿门诊医药费用。遵循以收定支、量入为出、逐步调整、保障适度的原则，规定补偿范围（如按住院或门诊报销、个人自费项目等）、补偿比例、起付线、封顶线。
第二十六条 凡参加合作医疗的农民，凭证可以在全县范围内自由选择质优、价廉、方便、安全的定点医疗机构门诊就诊、
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定点药店购药和住院治疗，有权按下列补偿范围、标准和办法获得合作医疗基金对其医疗费用的补偿：
(一)补偿范围。
1、疾病补偿范围
（1）凡在定点医疗机构就诊、住院和住院分娩（高危产妇按住院治疗补偿）、定点药店购药、所规定慢性病门诊治疗报销病种均可按规定获得合作医疗基金的补偿。
（2）规定慢性病门诊治疗补偿的病种为：二期以上高血压（含二期）、心脏病并发心功能不全、重症糖尿病、失代偿期肝硬化、重症肝炎、中风后遗症、癌症放疗及化疗、慢性肾功能衰竭、肾移植抗排、精神分裂症、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮等。
慢性病病种的鉴定以县级或县级以上医疗机构的鉴定为准，精神病的鉴定以专业防治机构的鉴定为准（无需转诊可直接在专业防治机构治疗）。参合农民慢性病患者必须凭县级或县级以上医疗机构的鉴定报告、疾病证明、检查检验报告或以往的病史病历证明到县合管办申请办理《慢性病医疗证》，凭《慢性病医疗证》可以在定点医疗机构门诊治疗和报销。
2、医药费用补偿范围
门诊：补偿医药费。
住院：补偿医药费用，在县内定点医疗机构以《白沙县新型农村合作医疗基本药物目录》为标准；省级或省级以上医疗机构执行《海南省基本医疗保险和工伤保险药品目录》；危重病症使用目录外药品的费用，经申请县合管办批准后列入报销范围）；普通床位费（按20元以下/天标准）、手术费、中医针灸、推拿
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治疗费用、处置费、输液费、输血费、输氧费、常规影像检查（A超、B超、心电图、X线透视及拍片）费、常规化验费、细菌培养＋药敏费以及放疗、化疗、介入治疗费等医药检查费用。
3、住院特殊治疗服务项目的补偿范围。
CT、核磁共振、彩色B超、内窥镜检查、造影和急救车费、高值医用材料、X刀、r刀、血液透析、高压氧仓治疗、危重病症监护仪监护等特殊治疗服务项目的费用按35%报销。
4、采用中医、中药治疗的住院费用补偿在同级别医院报销比例的基础上优惠10%。
(二)补偿标准。
1、门诊补偿标准：家庭账户实行包干使用，在定点医疗机构门诊就诊、定点药店购药和申请健康体检，可一次或多次用完为止，当年超支不补，结余滚存，但不得抵缴下年度个人应缴的参保金，也不得退返现金。
2、住院补偿标准：
（1）起付线：卫生院一次性住院费在50元以上、县级（二级）医院一次性住院费在200元以上、三级医院一次性住院费在600元以上。
当年内有二次或二次以上住院的，起付线只限定一次，即以上一级医院的起付线为基数扣除。
（2）封顶线：住院医药费补偿每人每年累计最高补偿限额为10000元。
（3）补偿比例：参合农民每次住院的医疗费在起付线以下时由个人负担，超过起付线后的医疗费用从合作医疗住院医疗基
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金中按分类、按比例补偿。
①在县内各定点卫生院住院，先扣除起付线部分后，补偿比例为70％；
②在县级定点医疗机构住院，先扣除起付线部分后，补偿比例为60％；
③在县级以上医疗机构住院，先扣除起付线部分后，补偿比例为40％；
④参合农民因打工、暂住、探亲时，在县外因病住院发生的医疗费用在扣除600元起付线后，补偿比例为40％。
（4）单病种收费与定额补偿标准（具体办法另行制定）。
（5）住院补偿计算办法：参合农民每次住院的医疗费在起付线以下时由个人负担，超过起付线后的医疗费用从合作医疗住院基金中按比例补偿。其计算公式如下：
住院补偿费用＝（住院总医疗费用－不予补偿范围费用－起付线）×补偿比例。
3、住院分娩补偿：参加合作医疗的孕妇住院分娩费用实行每人150元定额补偿。
4、慢性病门诊补偿：慢性病门诊补偿不设立起付线，按门诊医药费的50%标准给予补偿，封顶线为每人每年累计最高1000元。其补偿费用不占用家庭账户基金，从住院医疗基金中支付。
5、参合农民住院总医药费用扣除起付线后，一次性住院补偿额达不到余额20%的，按20%给予补偿（一年度里多次住院补偿累计超过封顶线的不得享受）。
6、因患大病个人补偿超过封顶线而难以承担的医疗费用，
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由个人申请，经乡（镇）合管委初审同意、县合管办审核同意并报经县合管委批准，每季度统一从合作医疗风险基金中根据困难情况予以适当的补助。
(三)补偿方式。
1、门诊费用补偿方式：参合农民凭《合作医疗证》到定点医疗机构门诊就诊时，采取现场补偿兑现。
2、住院费用补偿方式：
（1）参合农民到县内定点医疗机构住院出院时，提供服务的定点医疗机构直接查核、给予当场垫付补偿（住院分娩的参合农民，在出院时只需提供本人《合作医疗证》、身份证或户口簿即可），然后由定点医疗机构凭有关住院资料、处方、收据等原始凭证定期到县合管办申请审核、结算。
（2）参合农民经批准转到县级以上（不含县级）医疗机构住院治疗发生的医疗费用，先由患者自行垫付有关费用，出院后一个月内凭服务医疗机构的诊断证明书、住院病历复印件、复式处方、医药费用清单、正规收据和《合作医疗证》、身份证或户口簿到县合管办审核报销，县合管办15个工作日内按比例审批结付。
（3）到县合管办报销的医疗费用，根据参合农民意愿，可以在县合管办领取，也可以由县合管办下拨给当地卫生院合管站，委托其支付。
第二十七条 合作医疗基金不予支付的生活服务项目和服务设施费：
（一）就（转）诊交通差旅费；
（二） 电视费、电话费、食品保健箱费、电炉费、煤火费、
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电冰箱及损坏公物赔偿费；
（三）陪护费、护工费、洗费、门诊煎药费；
（四）膳食（含营养餐、药膳）费。
第二十八条 合作医疗基金不予支付费用的诊疗项目：
（一）服务项目类：院外会诊、病历工本、检查治疗加急、点名手术、（会诊、护理）附加、优质优价（家庭医疗保健、特殊病房）、自请护士等服务项目；
（二）非疾病治疗项目类：美容、健美以及非功能性整容、矫形手术、减肥、增高、增胖、出入境体检、预防性及保健性诊疗、医疗咨询、医疗鉴定等项目；
（三）诊疗设备及医用材料类：假肢、眼镜、义齿、助听器等康复性器具的费用，自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用，非诊疗需要的昂贵及大型医疗设备的特殊检查费用；
（四）治疗项目类：近视眼矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目；
（五）其他：各项科研的药物和仪器的临床验证项目，住院期间加收的其他各类别保险费，戒毒治疗的费用。
第二十九条 有下列情况之一者，发生的医药费用不属合作医疗基金支付的范围：
（一）因违法犯罪、酗酒、故意自伤、服毒、自残、自杀、有保险偿付的交通事故等所致医药费用；
（二）经鉴定属医疗事故或已经发生医疗纠纷尚未经过鉴定的；
（三）特大自然灾害所致的疾病，合作医疗基金无力承担的；
（四）使用目录之外药品的费用；
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（五）无有效转院手续的住院治疗或在非合作医疗定点机构就诊后所发生的住院医疗费用；
（六）与疾病无关的检查费、治疗费和处方药品及诊断不符的药品费用。
第六章 合作医疗服务管理
第三十条 县卫生局和县合管办对申请参与合作医疗服务的县、乡镇、村三级医疗机构及符合条件的个体诊所实行资格确认，对经考核审查合格的，确认为合作医疗定点医疗机构，发给“合作医疗定点服务医疗机构”资格证书，并签订协议，同时向社会公布，加强监督，进行动态管理。
第三十一条 合作医疗定点医疗机构在接诊参合患者时，必须坚持先验证、登记，后处置的原则（急诊除外）。
第三十二条 定点医疗机构要严格按照规定的医疗技术规范诊疗，因病施治、合理用药、合理检查。临床上首选药品应为
国产药品，不随意使用进口药品，不滥用药、开大处方、人情方和“搭车”药。不滥开大型检查项目和重复检查项目，不随意放宽入院标准，正确引导农民合理就医。同时应增强服务功能，提高服务质量，为参加合作医疗的农民提供良好的医疗服务。
第三十三条 使用基本药物目录以外的药品，特殊检查服务项目及重复检查项目必须经患者签名同意后方可使用，符合本实施办法规定的费用可进行补偿。如未经患者签名同意使用，或虽有患者签名，但违反第三十二条规定用药和检查，其所发生的费用由定点医疗机构自行负担。
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第三十四条 定点医疗机构必须公示服务承诺，并制定具体的惠民措施为参合农民就医提供优惠，保证其获得质优价廉的医疗服务。
第三十五条 合作医疗定点服务医疗机构要单独建立合作医疗资金收付账目，实行计算机管理，做到日清月结、一月一上报、一月一结账。每月的前五个工作日为定点医疗机构报送上个月结算材料时间，经县合管办审核后，每月向定点医疗机构核拨一次结算费用。
第三十六条 参合患者在县内定点医疗机构转院的，无需办理转诊手续；因病情需要赴县级以上医疗机构诊治时，由县级医院出具转院证明，并经县合管办审批同意。
定点医疗机构要严格转诊制度，既要保证需要转诊的病人及时转诊和治疗，又要控制不应该转诊的病人转出。转诊至上级医疗机构的参合病人，在恢复期和康复期需要继续康复治疗的，应转回定点基层医疗机构，保证合作医疗基金的合理使用。
第三十七条 因急诊、抢救或在外地生病不能按规定程序到县定点医疗机构住院或转诊的，可以在就近具备住院条件的非营利性医院就诊住院，但必须在住院七日内由患者亲属或委托人向县合管办报告，并凭急诊证明办理报批手续。
第三十八条 实行检查评估制度。县合管办每年分上半年和下半年组织检查评估。经考核合格的定点医疗机构，将作为下一年度确定定点资格的依据；不合格且整改后仍不达标的，将取消定点资格。同时，县合管办每月从定点医疗机构的结算费用中预留5%的费用作为服务质量保证金，待年终考核时，根据对其纳入
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报销范围的住院费用比例、实际补偿比例、目录内药品使用比例等指标的考核结果，再予一次性支付。
笫七章 合作医疗基金监督
第三十九条 县成立由有关部门人员及人大代表、政协委员、参合农民代表共同组成的农村合作医疗监督委员会（其中农民代表占20％），由县人大常委会一名副主任任监委会主任。监委会在县监察局设办公室，负责日常监督工作。要定期或不定期检查、监督和向社会公开合作医疗基金的使用和管理情况。
第四十条 县合管办要定期向县合管委汇报合作医疗基金的收支、营运、管理及服务等情况。县合管委要定期向县合作医疗监督委员会和县人大汇报工作，主动接受监督。
第四十一条 县合管办与合作医疗定点服务医疗机构实行计算机联网管理，县合管办对合作医疗定点医疗机构的入、出院病人及住院医疗费用支付情况实行动态监控。
第四十二条 实行合作医疗基金定期审计制度。审计部门每半年要对合作医疗基金的收支和管理情况进行审计。
第四十三条 合作医疗基金营运情况实行公示制。每季度末县合管办应将合作医疗资金营运情况以简报、电视、报纸或其他形式向社会公布，确保新型农村合作医疗制度公开、公平、公正。
第四十四条 各村（居）委会要把本村参合农民住院就医费用作为村务公开的重要内容之一，每季度张榜公布一次，接受村民的监督。
第四十五条 合作医疗定点服务医疗机构要对合作医疗基
本用药和基本医疗服务项目价格进行公示。乡镇、村一级定点医疗机构要设立公告栏，向社会公告本辖区内参合农民住院、慢性
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病门诊费用报销情况，以调动农民参加合作医疗的主动性与积极性（具体数据由县合管办及时提供）。
第四十六条 建立举报投诉制度。县合管办应向社会公布投诉电话，并对投诉事项在15个工作日内给予回复。
第八章 奖惩机制
第四十七条 对在实施新型农村合作医疗制度中取得优异成绩的合作医疗定点服务医疗机构、合作医疗管理人员、参加合作医疗的人员，由县合管委会同县卫生局进行表彰或奖励。
第四十八条 合作医疗管理机构的人员有下列行为之一者，由县合管委会同县卫生局责令改正，视其情节轻重，对其负责人、直接责任人分别给予通报批评或行政处分，涉嫌犯罪的，移交司法机关处理：
(一)工作严重失职或违反财经纪律造成合作医疗基金损失的；
(二)贪污、截留及挪用合作医疗基金或索贿受贿、徇私舞弊的；
(三)擅自批准不属合作医疗报销项目的；
(四)擅自更改参加合作医疗人员待遇的；
(五)其它违反合作医疗规定的。
第四十九条 合作医疗定点服务医疗机构有下列行为之一者，由县合管委会同县卫生局通报批评，并限期改正，拒不整改或整改无明显效果的，取消其合作医疗定点服务医疗机构的资格；属医务人员个人行为的，由县卫生局按有关规定处理，涉嫌
犯罪的，移交司法机关处理：
（一）将未参加合作医疗人员的医疗费列为合作医疗基金支付的；
（二）违反合作医疗用药规定或住院病历不按规定详细记录病情治疗经过、药品使用情况或治疗和使用药品与处方、病历记载不符的；
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（三）利用职权开搭车药、回扣药及串换药品的；
（四）故意截留病人，不及时转诊延误病情的；
（五）不执行医疗规范和常规，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收院治疗或故意延长病人住院时间的；
（六）虚挂住院病人，做假病历，与患者串通空记账套取合作医疗基金的；
（七）其它违反合作医疗管理规定的。
第五十条 参加合作医疗人员有下列行为之一者，县合管办应责令其退回已发生的费用并可暂停其享受合作医疗待遇6个月：
(一)将本人《合作医疗证》等证件借给他人使用的；
(二)私自涂改医药费收据、病历资料、处方等虚报冒领的；
(三)因本人不遵守合作医疗制度规定等原因，造成诊疗费用不能报销而无理取闹的；
(四)其它违反合作医疗管理规定的。
第九章 附 则
第五十一条 本办法应用中的有关问题由县合管办负责解释。
第五十二条 本办法与上级有关规定不一致的，以上级规定为准。
第五十三条 本办法自印发之日起实施。
