医院感染管理办法
卫生部
医院感染管理办法
中华人民共和国卫生部令
第48号
《医院感染管理办法》已于2006年6月15日经卫生部部务会议讨论通过，现予以发布，自2006年9月1日起施行。
部长 高强
二○○六年七月六日
医院感染管理办法
第一章 总则
第一条 为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律、行政法规的规定，制定本办法。
第二条 医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。
第三条 各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作。
医务人员的职业卫生防护，按照《职业病防治法》及其配套规章和标准的有关规定执行。
第四条 卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。
县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理的监督管理工作。
第二章 组织管理
第五条 各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。
第六条 住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。
住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。
其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。
第七条 医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。
医院感染管理委员会的职责是：
（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；
（二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；
（三）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；
（四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；
（五）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；
（六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；
（七）根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；
（八）其他有关医院感染管理的重要事宜。
第八条 医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。主要职责是：
（一）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；
（二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；
（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；
（四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；
（五）对传染病的医院感染控制工作提供指导；
（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；
（七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；
（八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；
（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作；
（十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；
（十一）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；
（十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。
第九条 卫生部成立医院感染预防与控制专家组，成员由医院感染管理、疾病控制、传染病学、临床检验、流行病学、消毒学、临床药学、护理学等专业的专家组成。主要职责是：
（一）研究起草有关医院感染预防与控制、医院感染诊断的技术性标准和规范；
（二）对全国医院感染预防与控制工作进行业务指导；
（三）对全国医院感染发生状况及危险因素进行调查、分析；
（四）对全国重大医院感染事件进行调查和业务指导；
（五）完成卫生部交办的其他工作。
第十条 省级人民政府卫生行政部门成立医院感染预防与控制专家组，负责指导本地区医院感染预防与控制的技术性工作。
第三章 预防与控制
第十一条 医疗机构应当按照有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强医院感染的预防与控制工作。
第十二条 医疗机构应当按照《消毒管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：
（一）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；
（二）接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；
（三）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。
医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
第十三条 医疗机构应当制定具体措施，保证医务人员的手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术和职业卫生防护工作符合规定要求，对医院感染的危险因素进行控制。
第十四条 医疗机构应当严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施。
第十五条 医疗机构应当制定医务人员职业卫生防护工作的具体措施，提供必要的防护物品，保障医务人员的职业健康。
第十六条 医疗机构应当严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》，加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理。
第十七条 医疗机构应当按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，建立有效的医院感染监测制度，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。
医疗机构应当及时发现医院感染病例和医院感染的暴发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。
第十八条 医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部：
（一）5例以上医院感染暴发；
（二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；
（三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。
第十九条 医疗机构发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告：
（一）10例以上的医院感染暴发事件；
（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；
（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
第二十条 医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。
第二十一条 医疗机构发生医院感染暴发时，所在地的疾病预防控制机构应当及时进行流行病学调查，查找感染源、感染途径、感染因素，采取控制措施，防止感染源的传播和感染范围的扩大。
第二十二条 卫生行政部门接到报告，应当根据情况指导医疗机构进行医院感染的调查和控制工作，并可以组织提供相应的技术支持。
第四章 人员培训
第二十三条 各级卫生行政部门和医疗机构应当重视医院感染管理的学科建设，建立专业人才培养制度，充分发挥医院感染专业技术人员在预防和控制医院感染工作中的作用。
第二十四条 省级人民政府卫生行政部门应当建立医院感染专业人员岗位规范化培训和考核制度，加强继续教育，提高医院感染专业人员的业务技术水平。
第二十五条 医疗机构应当制定对本机构工作人员的培训计划，对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。
第二十六条 医院感染专业人员应当具备医院感染预防与控制工作的专业知识，并能够承担医院感染管理和业务技术工作。
第二十七条 医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，并在工作中正确运用。
第五章 监督管理
第二十八条 县级以上地方人民政府卫生行政部门应当按照有关法律法规和本办法的规定，对所辖区域的医疗机构进行监督检查。
第二十九条 对医疗机构监督检查的主要内容是：
（一）医院感染管理的规章制度及落实情况；
（二）针对医院感染危险因素的各项工作和控制措施；
（三）消毒灭菌与隔离、医疗废物管理及医务人员职业卫生防护工作状况；
（四）医院感染病例和医院感染暴发的监测工作情况；
（五）现场检查。
第三十条 卫生行政部门在检查中发现医疗机构存在医院感染隐患时，应当责令限期整改或者暂时关闭相关科室或者暂停相关诊疗科目。
第三十一条 医疗机构对卫生行政部门的检查、调查取证等工作，应当予以配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。
第六章 罚则
第三十二条 县级以上地方人民政府卫生行政部门未按照本办法的规定履行监督管理和对医院感染暴发事件的报告、调查处理职责，造成严重后果的，对卫生行政主管部门主要负责人、直接责任人和相关责任人予以降级或者撤职的行政处分。
第三十三条 医疗机构违反本办法，有下列行为之一的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门责令改正，逾期不改的，给予警告并通报批评；情节严重的，对主要负责人和直接责任人给予降级或者撤职的行政处分：
（一）未建立或者未落实医院感染管理的规章制度、工作规范；
（二）未设立医院感染管理部门、分管部门以及指定专（兼）职人员负责医院感染预防与控制工作；
（三）违反对医疗器械、器具的消毒工作技术规范；
（四）违反无菌操作技术规范和隔离技术规范；
（五）未对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证明进行审核；
（六）未对医务人员职业暴露提供职业卫生防护。
第三十四条 医疗机构违反本办法规定，未采取预防和控制措施或者发生医院感染未及时采取控制措施，造成医院感染暴发、传染病传播或者其他严重后果的，对负有责任的主管人员和直接责任人员给予降级、撤职、开除的行政处分；情节严重的，依照《传染病防治法》第六十九条规定，可以依法吊销有关责任人员的执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十五条 医疗机构发生医院感染暴发事件未按本办法规定报告的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门通报批评；造成严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员给予降级、撤职、开除的处分。
第七章 附则
第三十六条 本办法中下列用语的含义：
（一）医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
（二）医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。
（三）医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
（四）消毒：指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。
（五）灭菌：杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。
第三十七条 中国人民解放军医疗机构的医院感染管理工作，由中国人民解放军卫生部门归口管理。
第三十八条 采供血机构与疾病预防控制机构的医源性感染预防与控制管理参照本办法。
第三十九条 本办法自2006年9月1日起施行，原2000年11月30日颁布的《医院感染管理规范（试行）》同时废止。
中华人民共和国与国际开发协会开发信贷协定（粮食流通和市场项目）
中国 国际开发协会
中华人民共和国与国际开发协会开发信贷协定
（粮食流通和市场项目）
（签订日期１９９３年８月２５日）
中华人民共和国（借款人）与国际开发协会（协会）于一九九三年八月二十五日签订本协定。
鉴于（Ａ）借款人对本协定附件２所提及项目的可行性和优先性表示满意，已请示协会就该项目提供资助；
（Ｂ）借款人还请求国际复兴开发银行（银行）对项目提供额外的资金援助，银行同意根据借款人和银行同一天签订的协定（贷款协定）提供本金总数相当于三亿二千五百万美元的援助（＄３２５００００００）（贷款）；
（Ｃ）借款人和协会为实用起见，打算在对项目所发生的费用进行支付时，该协定提供的信贷资金支付先于贷款协定所提供的贷款资金；
（Ｄ）协会和银行已在一九九三年三月十二日收到来自借款国内贸部的一封信件，该信件描述了中国粮食部门改革在行动计划、目标和政策方面拟取得的成就，借款人对计划的执行所作出的承诺；及
鉴于特别是以上文为基础，协会同意按照本协定规定的条款和条件向借款人提供本信贷。为此，本协定的缔约双方现协议如下：
第一条 通则；定义
１．０１节 一九八五年一月一日的《国际开发协会开发信贷协定通则》（下称《通则》），除３．０２节的最后一句话，是构成本协定整体的一部分。
１．０２节 除上下文另有要求外，本协定无论何处使用的词汇，其含义与在《通则》中所作的解释相同，而下列新增加的词汇，则具有以下定义：
（ａ）“粮食中转公司”系指大连大窑湾北良有限公司和营口鲅鱼圈金良有限公司，每个公司都应在借款人的法律下建立并运营。
（ｂ）“贷款协定”系指在签定本协定的同一天，借款人和银行所签定的协定，该协定可以随时修改。该词汇的含义还包括一九八五年一月一日《银行贷款协定及担保协定通则》和附属于该贷款协定的所有附件和协议；
（ｃ）“ＭＯＦ”系指借款人的财政部和任何继任它的机构。
（ｄ）“ＭＤＴ”系指借款人的内贸部和任何继任它的机构。
（ｅ）“项目实施协议”系指根据本协定附件４第Ａ．２段，通过财政部和内贸部与各项目省之间的协议。
（ｆ）“项目省”系指安徽、黑龙江、湖南、江苏、江西、吉林和辽宁省，广西壮族自治区，内蒙古自治区，以及北京市、哈尔滨市、武汉市和沈阳市。
（ｇ）“专用账户”系指本协定第２．０２节（ｂ）所提及的账户。
（ｈ）“转贷和实施协议”系指根据本协定附件４第Ａ．２段通过财政部和内贸部与各粮食中转公司之间的协议。
（ｉ）“环境评价报告”系指借款人一九九二年十一月准备的与项目有关的环境评价报告。
第二条 信贷
２．０１节 协会同意按照本信贷协定所规定或提及的条款和条件，向借款人提供一笔以多种货币计算的总额相当于一亿一千八百九十万个特别提款权（ＳＤＲ１１８９０００００个）的信贷。
２．０２节 （ａ）本信贷金额可根据本协定附件１的规定从信贷账户中提取，用于支付已经发生的（或如协会同意，也可用于支付将要发生的），本协定附件２所规定的本项目所需要的，并应由本信贷资金支付的货物和服务的合理费用。
（ｂ）为了实现本项目，借款人应按照协会所满意的条款和条件，包括适当防止抵消、没收或扣押，在一个协会可以接受的银行开设一个美元专用账户。该专用账户中款项的存入和支付均应按照本协定附件５的规定办理。
２．０３节 提款截止日期应为二○○○年六月三十日，或由协会另行规定更晚的日期。对于更晚的日期，协会应及时通知借款人。
２．０４节 （ａ）对尚未提取的信贷本金，借款人应按协会每年六月三十日确定的，不超过百分之零点五（百分之一的二分之一）的年率，按时向协会交付承诺费。
（ｂ）承诺费应：（ｉ）从信贷协定签字之后六十天起算，一直到款项由借款人从信贷账户上提取，或款项被注销的日期止；及（ｉｉ）按计承诺费之日的前一个六月三十日确定的年率或根据上述（ａ）段规定随时确定的其他年率。每年六月三十日确定的年率将适用于该协定２．０６节规定的下一次偿付日所在那一年。
（ｃ）承诺费应（ｉ）在协会合理要求的地方支付；（ｉｉ）在交付上不受借款人施加的或借款人领土内的任何限制；及（ｉｉｉ）按照《通则》第４．０２节为本协定选定货币，或按照该条款随时指定或选定的其他一种或几种合格的货币支付。
２．０５节 对已提取而尚未偿还的信贷本金，借款人应按百分之零点七五（百分之一的四分之三）的年率，按时向协会支付手续费。
２．０６节 承诺费和手续费每半年交付一次，在每年的六月一日和十二月一日交付。
２．０７节 （ａ）对于下述（ｂ）及（ｃ）段，借款人从二００三年十二月一日始至二０二八年六月一日止，每半年分期付款偿还一次信贷本金，付款日期为每年六月一日及十二月一日。在二０一三年六月一日以前包括当期的每次应付本金的百分之一点二五（百分之一又四分之一），此后每期应付本金的百分之二点五（百分之二又二分之一）。
（ｂ）无论何时：（ｉ）当协会确定，借款人人均国民生产总值按一九八五年美元不变价格计算，连续五年超过７９０美元；及（ｉｉ）银行将考虑借款人的偿债信誉足以使用国际复兴开发银行贷款时，在经协会执董会审查、批准，并在执董会对借款人的经济发展情况给予适当考虑后，协会得对上述（ａ）段分期偿还条款进行修改，要求借款人将尚未到期的分期偿还金额每次加一倍偿还，直至本信贷本金全部偿还为止。如借款人有此要求，协会也可变更这一修改办法，只要协会断定，这样的变更不改变因上述还款办法的修改而获得的让渡因素，将上述部分或全部增加每期分期偿还金额的办法，改为由借款人对已提取而未偿还的信贷本金部分，按与协会商定的年率交付利息的办法。
（ｃ）如果，在根据上述（ｂ）段规定对条款进行修改后的任何时候，协会确定借款人的经济情况严重恶化，如借款人有此要求，协会可对偿还条款再作修改，使之与上述（ａ）段中所列的分期偿还时间表一致。
２．０８节 根据《通则》第４．０２节的要求，现确定美利坚合众国的货币为规定的货币。
第三条 项目的执行
３．０１节 （ａ）借款人申明对为实现本协定附件２中规定的目标所作的承诺，为此，借款人将通过内贸部，粮食中转公司和项目省，本着应有的勤奋和效率及与之相一致的恰当的农业、商业和工程执行该项目，应及时提供项目所需的资金、设施、服务及其所需的其他资源。
（ｂ）不局限于本节（ａ）段条款的规定及借款人与协会另外达成协议，借款人应根据本协定附件４规定的“执行方案”，实施此项目。
３．０２节 除非协会另行同意，凡本项目所需的并将由本信贷资金支付的货物、工程采购以及聘请咨询专家的费用，均应按照本协定附件３的规定办理。
３．０３节 除非协会另行同意，借款人不得对转贷和实施协议或其任何条款进行调整，修改、废除和放弃。
第四条 财务约文
４．０１节 （ａ）借款人应保持，或促使负责实施本项目或项目任何部分的部门或机构，保持根据健全的会计惯例，足以充分反映其业务、资源及费用的记录及账目。
（ｂ）借款人应：
（ｉ）由协会可以接受的独立的审计师，按照一贯运用的适当的审计原则，对本节（ａ）段提及的每一年度的记录及账目，包括专用账户，进行审计；
（ｉｉ）在上一财政年度结束后六个月内，向协会提交由上述审计师所作的其范围及详细程度符合协会合理要求的审计报告的证明件；及
（ｉｉｉ）向协会提交协会随时合理要求的涉及上述记录，账目及审计的其他材料。
（ｃ）对于所有根据费用报表从信贷账户中提取的支出，借款人应：
（ｉ）根据本节（ａ）段，保持或促使保持能反映这类支出的记录和账目；
（ｉｉ）确保所有能证明上述支出的记录（合同，订单，发票，账单，收据和其他文件），在协会收到从信贷账户提取的或从专用账户支出的最后一笔款项的那一年的审计报告之后至少保留一年；
（ｉｉｉ）使协会的代表能检查这些记录；及
（ｉｖ）确信本节（ｂ）段所指的年度审计包括此类记录和账目，且确信该审计报告包括上述审计师对于此报告财年期间提交的费用报表，连同准备报表时涉及到的程序及内部控制是否能用来为相应的提款提供证据的独立意见书。
第五条 协会的补救措施
５．０１节 根据《通则》６．０２节（ｈ）段规定，增加以下事项，即转贷和实施协议或项目实施协议的任何一方未能履行其应尽的义务。
５．０２节 根据《通则》７．０１节（ｄ）段规定，增加以下事项，即本协定５．０１节规定的情况发生并在协会向借款人就该情况发出通知后持续达六十天之久。
第六条 生效日；终止
６．０１节 在《通则》１２．０１节（ｂ）段的含义范围内，特规定以下情况作为本信贷协定生效的附加条件：
（ａ）有关各方已签定转贷和实施协议及项目实施协议；
（ｂ）借款人的国务院已批准本信贷协定；及
（ｃ）除了与本协定生效有关的条件外，“贷款协定”生效的所有先决条件都已得到满足。
６．０２节 在《通则》１２．０２节（ｂ）段的含义范围内，特规定将下列补充情况写入送交协会的一份或数份法律意见书内，即：转贷和实施协议及项目实施协议已得到协议各方的批准或核准，其条款将对协议各方具有法律约束力。
６．０３节 兹确定本协定签字后九十天为《通则》第１２．０４节所规定的日期。
第七条 借款人的代表；地址
７．０１节 根据《通则》１１．０３节的要求，借款人的财政部部长被指定为借款人的代表。
７．０２节 根据《通则》１１．０１节的要求，兹确定如下地址：
借款人方面：
中华人民共和国 北京 三里河 财政部 １００８２０
电报挂号：ＦＩＮＡＮＭＩＮ Ｂｅｉｊｉｎｇ，Ｃｈｉｎａ
电传号：２２４８６ ＭＦＰＲＣ ＣＮ
协会方面：
美利坚合众国 华盛顿（哥伦比亚特区）２０４３３
西北区Ｈ街１８１８号
国际开发协会
电报挂号：ＩＮＤＥＶＡＳ Ｗａｓｈｉｎｇｔｏｎ，Ｄ．Ｃ．
电传号：２４８４２３（ＲＣＡ），８２９８７（ＦＴＣＣ），６４１４５（ＷＵＩ）或１９７６８８（ＴＲＴ）
本协定的缔约双方，通过其各自正式授权的代表，于上述规定日期，在美利坚合众国哥伦比亚特区，以各自的名义在本协定上签字，以昭信守。
注：附件一、二、三、四、五略。
中华人民共和国 国际开发协会主管东亚
授权代表 和太平洋地区副行长
李道豫 卡 奇
（签字） （签字）
